致产房预防预警应急，杜绝产房的大红

　 强烈提示：“无痛分娩中国行《高级产科麻醉1+2+3计划》2-2产后大出血细则”压轴在最后，请耐心阅读！问1：产后出血的定义是什么？发生率是多少？答：产后出血定义：是指自分娩至产后24小时内，阴道分娩者出血量大于毫升,剖宫产者出血量大于毫升。发生率为4-5%。从上世纪90年代初开始，在美国过去的20年中，产后出血发生率呈上升趋势，它是继严重的子痫前期并发症和栓塞性并发症之后，造成产妇死亡的第三大原因。下面是-年间的数据：问2：为什么产后出血的诊断经常延迟？答：因为产科病人一般都比较年轻、健康，加之怀孕期间的生理性血容量增加，使得她们对失血的耐受力较强；此外，临床上还没有一个满意的评估失血量的方法；美国西北大学的研究还发现，医护人员常常低估了产妇的失血量。这些因素使得产后出血不能得到及时诊断甚至延误了治疗。问3：临床如何估计失血量？答：目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为毫升；血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量为毫升。一块45x45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；%浸血但不滴血为75毫升；%浸血并有滴血为毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。在美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的。问4：医疗团队中的各成员如何在产后出血中起各自的作用？答：首先必须明确：1)绝大多数(93％－95％)的产后出血导致的死亡是完全可以预防和避免的。2)产后大出血抢救必须是多学科的合作。助产士/护士、产科医生、麻醉医生还有化验室、血库、药剂科以及重症监护室之间的团队合作是抢救成功的关键。3)一切为了母婴是这个团队的宗旨，是团队所有细则、职责和解决摩擦的准则。“是否有利于母婴？”是大家需要时刻牢记的准则。一般来说，产科医生的职责是积极采取措施止血，是否需要其他外科医生的协助、是否需要立即进行子宫全切、是否需要放射科作动脉栓塞等，产科医生是决策者。还必须清楚应该何时寻求自己的同事或上级医生的帮助。产科护士的职责是协助产科医生和麻醉医生，做好多学科之间的联系、送化验、报告化验结果、与血库联系并拿取血液制品等。问5：麻醉在产科出血上能起什么作用？答：虽然还没有确切的解释，但存在着两个现象：1)随着美国产科麻醉的发展，美国产科出血在上世纪末已经不再是产科死亡的第一原因；2)中国行两大自然临床试验，医院，医院，一共3.5万产妇的研究发现，产后出血、用血、输血人数都减少了。下图是温州医院在产科麻醉24小时进驻产房前后，产后大出血比例和产后输血率的变化。麻醉医生是管理产后出血、输血的专家，起着不可取代的作用。围手术期如此，围产期也不例外。他们是产房团队必不可少的一员，除了合理输血管理外，还为及时处理产妇产后出血、子宫收缩不良、产道修补和胎盘残留清宫术等提供合理的麻醉和治疗措施，尤其是预见性麻醉的思维方式，为产后出血的救治提供了更有力的安全保障。在具体工作中，由麻醉医生对产后大出血孕产妇制定周密的围产期方案，包括建立静脉通路、提供分娩镇痛/手术麻醉、生命体征的管理、实施输血及各种非外科出血疾病包括大输血并发症的预防和处理。他们在麻醉途径和药物选择中，会考量它们对子宫收缩力的影响，考虑后续后备方案，非常专注地对待产科有关的出血问题，如子痫前期，从病史、体检、实验室检查等资料中发掘那些产后出血的因素，并为此进行了大量的临床研究。问6：抢救产后出血所需的设备和设施有哪些？答：设备：监护仪、放置动脉管和中心静脉管的设施、快速输血输液设备(如：LevelOne,BelmontRapidInfuser)、液体加温器、维持体温的电热毯(如：BairHugger)产科：Bakri气囊、用于B-Lynch缝合术的缝合线、子宫全切的器械、膀胱镜血库：充分的血源、充分的人力，各种血制品化验室：充分的人力，尽快将化验结果报告手术室药物：子宫收缩药物(见表)、钙制剂、白蛋白、羟基淀粉、可能需要活化VII因子。问7：美国产房是如何加强产后大出血管理和团队合作的？答：根据产后大出血抢救细则抢救病人已经成为一个正在广泛推广的理念。利用医学模拟人培训中心进行产后大出血演练，以加强产科医生、麻醉医生、产科护士的团队合作和临床配合。下面是西北医院产房墙上高挂的多学科产后大出血抢救细则：问8：产后出血常见原因和药物选择？答：产后出血的病因可分为子宫性和非子宫性。子宫收缩乏力是产后出血的最为常见原因，任何失血过多的产妇首先应排除是否存在子宫收缩乏力。子宫收缩乏力可以是原发性也可以是继发于胎盘滞留、子宫内膜炎。非子宫性出血最常见的是产道撕裂伤，通常比较容易诊断和修复，但如果诊断不及时，其预后反而比较差。常用子宫肌肉收缩剂(摘自产科麻醉原理和临床－人民卫生出版社)见下表。问9：经常在文献上看到TypingScreen，那是什么意思？和TypingCrossmatching有什么区别？答：根据输血可能性的大小，医院里会通过TypingScreen(血型鉴定+抗体检测)区别于大家熟悉的TypingCrossmatching(血型鉴定＋交叉配血)，医院还有一种叫DrawHold(抽血+留送血库)，以下是这三种方法的区别和运用：1)血标本留送：将常规血样本送血库保存备用，不进行血型鉴定、抗体检测和交叉配血。研究得出，这样平均省去30分钟时间。主要适用于择期手术病人或产妇，以防万一。这为抢救赢得宝贵的30分钟。2)血型鉴定血抗体检测：包括ABO血型鉴定、Rh血型鉴定、临床常见抗体的检测。在紧急救命情况下，来不及交叉配血可直接输同型血，这也是主要适用于择期手术病人或产妇，节省时间的同时也减少副作用。3)交叉配血：将献血者的血与患者的血交叉合血，保证相容不溶血，至今还是金标准。(贴示：配血后72小时有效。如果3天内配好的血没有用，再输血时就必须重新抽血交叉配型)问10：中国还有些地方没有常规进行所有产妇的血型血抗体检测，如果血制品供应上不能有效保障产科大出血的紧急救治时，有什么可以选择？答：1)血标本留送是一项非常实用的办法，花费少，符合国情，不需要改变现有系统，研究可以进一步证实它对病人临床结局的影响。2)病人自体血，包括剖宫产病人在内，是一个很有效的办法。问11：每个备血的产妇是否都应该常规做抗体筛查试验？答：文献报道，产妇需要输血的发生率为0.4%。年，美国麻醉医师学会(ASA)发表的产科麻醉临床指南说，没有足够的文献来确定产妇常规血标本抗体筛查能降低麻醉相关的并发症。因此，不建议对健康的、没有并发症的自然产和剖宫产病人常规进行抗体筛查，甚至交叉配血。被问卷的ASA会员同意所有产妇都应给血库血标本留送，ASA临床指南因此建议，各医院可根据自己的临床细则、医生根据孕产妇出凝血病史来决定是否送血样、抗体筛查和交叉配血。实际上，很多产科医生在产前门诊时会让孕产妇去血库进行抗体筛查。问12：是否需要产后出血抢救指南？血型血交叉的原则是什么？答：医院对低危的剖宫产产妇，一般预先做血型+血抗体筛查。对高危产妇，一般交叉配血2单位血备用。(贴示：医院标准电子配血过程需45分钟)问13：目前产后出血抢救的一个最大的临床进展是什么？答：WHO和美医院制定产科大出血抢救指南，虽然指南的制定、实施是一个复杂的过程，它涉及多学科而且需要根据当地的血源、设备的条件制定可行的方案。问14：什么时候需要输血？是否有输血的血红蛋白阈值？答：最新ASA的输血指南建议(PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodManagement，Anesthesiology;:–00)：术中应严密观察失血的情况，密切观察生命体征和器官供氧灌输的情况。一般认为血红蛋白8g/dL时不需要输血；而血红蛋白6g/dL时往往需要输血。问15：是否应该保持1:1红细胞和新鲜冷冻血浆(FFP)的输血比例？什么情况下需要维持1:1的比例？答：一般情况下没有这项规定,应依据患者的情况而定。人体只需要25％的血浆凝血因子的浓度就可以维持正常的凝血功能。在没有DIC的情况下，可以输4个单位(毫升)红细胞后考虑输FFP，但是产科病人似乎不是这样的，输FFP还是应该启动更早，这是抢救产后大出血细则的范畴并作为一个考核指标。最新的ASA输血指南建议采用血细胞和FFP的1:1比例输血，能够避免低血容量和稀释性血凝障碍。如果存在DIC，严重消耗了凝血因子，应尽早按1:1补充FFP。(贴示：医院冷凝聚融化过程需35-45分钟)问16：什么时候使用冷沉淀？怎样使用？答：冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋白原浓度低于mg/dL时，虽然还是非妊娠妇女的正常值，但是已经提示产妇病情危重了。纤维蛋白原浓度低于mg/dL时应考虑输冷沉淀，10个单位冷沉淀含2克纤维蛋白原，可增高65毫克～70mg/dL纤维蛋白原的血浆浓度。冷沉淀不需要交叉配血，最好ABO相符，但不绝对需要ABO相符。纤维蛋白原降低是产科非常常见的问题，在临床处理中必须特别







































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